Klaim Asuransi: Tujuan, Jenis, hingga Penyebab Klaim Ditolak

JAKARTA, duniafintech.com – Klaim asuransi adalah pengajuan dari nasabah terhadap perusahaan asuransi yang sangat penting untuk diketahui.

Pengajuan ini adalah untuk membayarkan haknya berupa manfaat dari perjanjian dalam polis.

Ada banyak jenis tuntutan asuransi yang perlu diketahui. Namun, belum banyak orang yang memahami apa saja jenisnya.

Bahkan, tidak jarang pula orang-orang keliru soal proses tuntutan sehingga pengajuannya justru ditolak.

Nah, untuk mengetahui tujuan, jenis, hingga penyebab tuntutan ditolak, simak ulasan berikut ini, seperti dinukil dari Lifepal.

Baca juga: Cara Klaim Asuransi Simas Jiwa dan Dokumen yang Diperlukan

Tujuan Klaim Asuransi

Tujuan tuntutan pertanggungan pada dasarnya adalah mendapatkan hak atas kerugian yang dialami oleh nasabah pertanggungan, baik itu kerugian berupa biaya rumah sakit, kecelakaan, dan lain sebagainya.

Adapun sejak awal, dalam polis pertanggungan telah tertera bahwa hak nasabah adalah mendapatkan jaminan ganti rugi atau pertanggungan terhadap kerugian yang dialami.

Nah, cara untuk mendapatkan hak tersebut adalah melakukan klaim. Pihak perusahaan pertanggungan punya kewajiban untuk memenuhi hak nasabah yang mengajukan klaim tersebut.

Jenis-jenis Klaim Asuransi

Perlu diketahui, cara tuntutan tiap pertanggungan tentunya akan berbeda-beda, yang disesuaikan dengan polis yang dimiliki. Nah, untuk mengetahuinya, simak jenis-jenisnya berikut ini.

1. Klaim asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan memiliki dua metode tuntutan yang bisa dipilih, yaitu cashless dan reimbursement. Cashless adalah metode tuntutan non tunai.

Sementara itu, reimbursement mengharuskan nasabah membayarkan tagihan rumah sakit dengan dana pribadi terlebih dahulu. Inilah prosedur tuntutan pertanggungannya.

Cashless

• Kamu perlu membawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mendatangi rumah sakit (RS) rekanan pertanggungan.
• Pihak RS akan memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan ke perusahaan pertanggungan.
• Kamu akan disuruh mengisi formulir pengajuan klaim.
• Setelah administrasi beres, kamu dipersilakan menjalani perawatan.
• Saat mau pulang,  RS bakal memeriksa data kamu, dan apabila ada kelebihan biaya yang melebihi klaim, kamu perlu membayarnya.
• Klaim cashless hanya bisa digunakan di rumah sakit rekanan pertanggungan saja.

Syarat tuntutan pertanggungan kesehatan cashless:

• Kartu peserta pertanggungan asli 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Reimbursement 

• Kamu perlu datang ke rumah sakit dan menjalani perawatan medis
• Bayar biaya rumah sakit dan jangan lupa meminta dokumen seperti hasil lab, kuitansi pembayaran, surat diagnosis dari dokter, dan lain-lain
• Kirimkan dokumen yang diperlukan ke perusahaan
• Pihak pertanggungan bakal memproses klaim kamu dan mengembalikan biaya perawatan medis
• Klaim reimbursement bisa digunakan di rumah sakit luar rekanan perusahaan

Syarat tuntutan pertanggungan kesehatan reimbursement:

• Polis asli 
• Formulir klaim yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan 
• Bukti general check-up 
• Surat keterangan dokter asli 
• Hasil laboratorium dan/atau radiologi asli
• Kuitansi rumah sakit asli 
• Jika dirawat karena kecelakaan, sertakan surat keterangan polisi

2. Asuransi jiwa

Dalam jenis tuntutan pertanggungan jiwa, tuntutan pertanggungan meninggal dunia berikan dalam bentuk santunan tunai.

Artinya, jika terjadi risiko meninggal dunia, maka akan diberikan santunan sesuai perjanjian polis umumnya via transfer bank. Inilah prosedur tuntutan pertanggungannya.

• Untuk mengajukan klaim, pertama-tama laporkan kepada penyedia pertanggungan bahwa tertanggung meninggal dunia, tak lebih dari 7 hari sejak kejadian. Tergantung sama ketentuan polis ya.
• Kemudian ahli waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri dan kartu polis.
• Setelah menerima berkas, perusahaan pertanggungan akan memverifikasi kebenaran data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis.
• Apabila dokumen sudah sesuai ketentuan, pihak pertanggungan akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.

Syarat klaim pertanggungan jiwa:

• Formulir klaim pada pertanggungan jiwa yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) dalam bentuk fotokopi
• Akta keluarga asli dan fotokopi 
• Akta kelahiran asli dan fotokopi 
• Bukti pembayaran premi pertama

3. Asuransi mobil

Cara klaim pada pertanggungan mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua kategori, yaitu all risk dan TLO.

All risk artinya menanggung kerusakan mulai dari yang ringan hingga rusak parah. 

Jadi, cara klaim pertanggungan mobil lecet masuk dalam all risk, sementara risiko kerugian seperti akibat pencurian atau terperosok bisa mengajukan klaim TLO. Berikut prosedur klaim pertanggungannya: 

Cara klaim pada pertanggungan mobil all risk:

• Foto bagian mobil yang rusak sebagai bukti. Bukti klaim pertanggungan ini akan membantu kamu agar klaim yang diajukan dapat disetujui oleh perusahaan pertanggungan.
• Buat kronologi rusaknya mobil akibat kecelakaan.
• Mendatangi bengkel rekanan.
• Mengisi formulir klaim di bengkel dan menyertakan dokumen pendukung lainnya.
• Bengkel akan melakukan konfirmasi data kamu ke perusahaan  dan jika disetujui mereka akan memperbaiki mobilmu.

Cara klaim pada pertanggungan mobil TLO:

• Melaporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
• Membuat kronologi tertulis tentang kasus kehilangan mobil.
• Menyertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lain lalu kirimkan ke perusahaan.

Syarat klaim pertanggungan mobil:

• Polis pertanggungan
• Surat Izin Mengemudi (SIM) milik pengemudi 
• Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) 
• BPKB kendaraan mobil 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) tertanggung 
• LKKB (Laporan Kecelakaan Kendaraan Bermotor) 
• Surat kronologi kecelakaan
• Surat keterangan kehilangan mobil apabila akibat pencurian
• Surat tuntutan pihak ketiga jika melibatkan pihak ketiga

4. Asuransi perjalanan

Tuntutan untuk jenis pertanggungan perjalanan terbagi menjadi dua metode, yaitu cashless dan reimbursement.

Untuk cashless bisa digunakan jika terjadi risiko kesehatan selama melakukan perjalanan. 

Sementara reimbursement digunakan jika terjadi risiko ketidaknyamanan selama perjalanan.

Seperti delay, hilang bagasi, dan lain sejenisnya. Berikut prosedur klaimnya.

Cashless

• Bawa dokumen tuntutan yang dibutuhkan
• Perlihatkan dokumen kepada pihak rumah sakit 
• Pihak rumah sakit akan melakukan verifikasi data 
• Kemudian, isi formulir pengajuan tuntutan yang diberikan oleh pihak rumah sakit 
• Dipersilakan menjalani perawatan 
• Selesainya, rumah sakit akan memeriksa data dan jika ada kelebihan biaya yang melebihi limit, maka kamu perlu membayarkan tagihan tersebut
• Klaim cashless hanya bisa digunakan di rumah sakit rekanan saja (baik di dalam dan luar negeri)

Syarat tuntutan pertanggungan perjalanan cashless:

• Kartu peserta pertanggungan asli 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Reimbursement 

• Isi formulir tuntutan yang bisa diunduh di situs perusahaan 
• Ajukan tuntutan
• Jika disetujui dan sesuai dengan polis, pihak perusahaan pertanggungan akan memberikan penggantian atas biaya kerugian tersebut. 

Syarat tuntutan pertanggungan reimbursement:

• Formulir pengajuan klaim
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• Tiket pesawat
• Surat keterangan maskapai 
• Surat keterangan dokter
• Surat keterangan polisi
• Jika terjadi pembatalan penerbangan, maka pastikan dokumen yang diberikan bersifat sah atau memiliki kop surat, tanda tangan, cap, dan lain sebagainya

5. Klaim pada asuransi properti

Asuransi properti punya cara tuntutan yang lebih rumit ketimbang pertanggungan lainnya. Sebab, ada penunjukan loss adjuster jika klaimnya rumit dan jumlahnya besar. 

Misalkan terjadi kebakaran pabrik dan kerugiannya mencapai miliaran, perusahaan pertanggungan kebakaran terbaik akan menunjuk loss adjuster untuk interogasi lebih lanjut. Inilah prosedur tuntutan pertanggungannya: 

• Sertakan dokumen tuntutan  yang dibutuhkan 
• Buat laporan dan jelaskan penyebab terjadinya kerugian
• Tahapan penelitian polis oleh pihak perusahaan pertanggungan
• Tahapan penelitian tuntutan oleh pihak perusahaan pertanggungan
• Jika kerugian terhitung besar maka perusahaan pertanggungan akan menunjukan loss adjuster untuk melakukan penelitian lebih lanjut 
• Jika disetujui maka proses tuntutan umumnya akan cair dalam 14 hari kerja

Syarat tuntutan pertanggungan properti:

• Formulir klaim pertanggungan
• Surat tuntutan ganti rugi 
• Laporan kepolisian atau lurah 
• Quotation dari kontraktor untuk biaya perbaikan 
• Surat keterangan dan bukti lainnya yang diminta oleh perusahaan pertanggungan

Penyebab Klaim Asuransi Ditolak

1. Polis tidak aktif atau lapse

Lapse atau tidak aktif itu maksudnya pembayaran premi pertanggungan terlambat sehingga polis di nonaktifkan.

Selain pembayaran premi, top-up untuk polis unit link juga perlu diperhatikan. 

Jadi, kalau investasi pemegang polis merugi dan tidak diisi ulang maka polis tak bisa kamu gunakan.

Malah bisa saja dinonaktifkan oleh pihak pertanggungan sehingga tidak bisa dilanjutkan lagi. 

2. Risiko klaim tidak masuk dalam klausula

Sebelum mengajukan tuntutan pertanggungan jenis-jenis apa pun, coba perhatikan, apa benar kondisi kerugian kamu memang tercantum dalam polis? 

Misalnya untuk tuntutan pada pertanggungan mobil total loss only (TLO), klausula-nya hanya menanggung kerusakan yang parah banget atau di atas 75 persen.

Dengan demikian, kalau mobil kamu cuma penyok atau lecet sedikit maka pertanggungan tidak akan menanggung. 

3. Risiko klaim masuk dalam pengecualian

Misalkan untuk pertanggungan kesehatan, pertanggungan jiwa, dan kecelakaan biasanya akan mengecualikan tuntutan akibat kerusuhan, bunuh diri, tindak kejahatan, dan lain sebagainya. 

Sementara itu, untuk pertanggungan kendaraan, biasanya mengecualikan risiko banjir dan gempa bumi.

Maka dari itu, ketika beli pertanggungan bisa lihat pengecualian polis dengan lebih teliti.

Baca juga: Cara Klaim Asuransi Mobil All Risk serta Syarat dan Triknya

4. Klaim melebihi waktu yang ditentukan

Ketika terjadi kerugian, sebaiknya segera laporkan ke pihak pertanggungan untuk mengajukan klaim.

Pasalnya, pertanggungan umumnya memiliki tenggat waktu yang sudah ditentukan.  Tenggat waktu mungkin akan berbeda-beda pada setiap jenis-jenis tuntutan pertanggungan.

Cari tahu dulu tenggat waktu untuk polis yang kamu miliki. Misalkan asuransi kendaraan, waktu paling lama buat mengajukan tuntutan  adalah 5×24 jam.

Sementara itu, pertanggungan kesehatan maksimal 60 hari, pertanggungan jiwa atau kecelakaan biasanya maksimal 90 hari setelah kejadian. 

Contoh lainnya, batas waktu tuntutan pertanggungan kecelakaan adalah sekitar 7—14 hari setelah kecelakaan terjadi kalau ingin pengajuan tuntutan disetujui.

5. Dokumen klaim tidak lengkap

Ketika mengajukan klaim, pastikan juga dokumen tuntutan kamu lengkap ya. Ini dikarenakan dokumen tuntutan setiap jenis pertanggungan berbeda-beda.

Misalkan dokumen tuntutan  pada asuransi kesehatan dengan asuransi jiwa tentu berbeda. 

Di samping itu, pihak perusahaan juga bakal minta kita buat isi formulir pengajuan klaim.

Di sini, juga harus diperhatikan benar bahwa data yang diisi memang akurat dan lengkap.

Perlu diketahui juga, surat tuntutan setiap perusahaan asuransi tentu berbeda-beda dan perlu disesuaikan dengan jenis asuransi yang dipilih. 

6. Polis asuransi masih dalam masa tunggu

Dalam asuransi, masa tunggu adalah rentang waktu polis bakal aktif dan bisa digunakan setelah kamu beli asuransi.

Di masa ini, kita tidak bisa mengajukan klaim. Biasanya masa tunggu polis ini berlaku untuk asuransi jiwa, kecelakaan diri, atau penyakit kritis dan rentang waktunya berkisar 30 hingga 90 hari setelah beli produk asuransi. 

7. Klaim termasuk dalam pre-existing condition

Pre-existing condition adalah penyakit yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi. 

Beberapa asuransi tidak menanggung tuntutan penyakit yang sudah ada sebelumnya. 

Tapi ada juga yang menanggung pre-existing condition, tergantung polis asuransi yang dipilih.

Maka dari itu, ketika beli asuransi, pastikan kamu menginformasikan jenis penyakit yang sudah ada sebelumnya (jika ada). 

8. Pemegang polis melanggar hukum

Apabila nasabah mengalami kejadian tuntutan akibat tindak kejahatan yang melanggar hukum, perusahaan asuransi tidak akan mencairkan klaim.

Dalam jenis-jenis tuntutan pertanggungan apa pun, pasti akan ada pengecualian untuk kerugian yang terjadi akibat tindakan melanggar hukum.

Contohnya, kita menyetir sambil mabuk dan menabrak mobil lain. Kerugian cedera fisik dan mobil yang rusak tidak akan ditanggung asuransi mobil maupun asuransi kecelakaan yang kita miliki.

9. Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi

Perusahaan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan sangat tegas memberikan sanksi jika ada kecurangan dalam pengajuan klaim. 

Misalnya, seorang pemegang polis membakar asetnya sendiri demi mendapatkan uang klaim.

Kalau sampai ketahuan maka bisa-bisa bukan cuma penolakan tuntutan sebab polis pun dibatalkan dan bisa dikasuskan ke jalur hukum. 

10. Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi

Beberapa polis asuransi menetapkan area berlakunya pertanggungan. Jadi, apabila polis kamu hanya menanggung biaya rawat inap di dalam negeri maka tuntutan tak akan cair jika kamu berobat ke Singapura atau Amerika Serikat. 

Untuk mengatasi hal tersebut, sebaiknya pilih asuransi dengan pertanggungan internasional, misalnya AXA International Exclusive. 

11. Tidak lagi dijamin oleh perusahaan

Misal, selama ini penjamin asuransi kamu adalah dari perusahaan tempat bekerja. 

Kemudian, kamu tidak lagi menjadi karyawan perusahaan itu, maka umumnya polis kamu akan di nonaktifkan. 

Karena itu, jika mengajukan pengunduran diri atau keluar dari suatu perusahaan, sebaiknya tanyakan kepada pihak perusahaan terkait asuransi ya. 

12. Sudah melebihi limit yang ditanggung

Setiap jenis-jenis tuntutan pertanggungan memiliki nilai tuntutan maksimal yang bisa kita cairkan. 

Kalau misalnya kamu sudah sering mengajukan tuntutan hingga limit atau plafon asuransi habis, perusahaan asuransi bakal menolak pencairannya. 

13. Asuransi tidak menerima manfaat double claim

Dalam asuransi ada istilah double claim yang artinya nasabah bisa mengajukan tuntutan ke dua perusahaan asuransi yang berbeda sekaligus. 

Misalnya 50 persen dari perusahaan asuransi Prudential, 50 persen nya lagi Cigna. Nah, jika kamu mengajukan tuntutan 100 persen sementara perjanjiannya adalah double claim maka tuntutan akan ditolak. 

14. Bukan di bengkel atau rumah sakit rekanan

Jika mengajukan tuntutan cashless maka harus memilih rumah sakit atau bengkel yang telah bekerja sama dengan perusahaan asuransi. 

Jika tidak masuk dalam rekanan perusahaan asuransi maka klaimtuntutan kamu akan ditolak atau diarahkan ke tuntutan reimbursement. 

Bagaimana jika Klaim Ditolak?

1. Cek polis asuransi

Hal pertama yang harus kamu lakukan adalah cek polis asuransi. Berikut ini poin yang perlu diperhatikan: 

• Manfaat klausula asuransi 
• Pengecualian polis asuransi
• Limit asuransi dalam polis 
• Rumah sakit atau bengkel rekanan 
• Status polis asuransi aktif atau tidak aktif 

2. Hubungi perusahaan asuransi 

Jika telah memeriksa polis asuransi dan seharusnya tuntutan dapat dilakukan tapi tetap saja ditolak, maka kamu bisa hubungi perusahaan terkait. 

Ada juga beberapa perusahaan asuransi yang memberikan layanan nasabah melalui aplikasi.

Misalnya saja Lippo Insurance melalui aplikasi eBenefit yang memberikan layanan chat 24 jam.

3. Hubungi broker asuransi

Jika membeli asuransi dari broker maka kamu bisa mengajukan atau mendapatkan bantuan tuntutan ke broker terkait.

Layanan broker nantinya akan memastikan nasabah mendapatkan haknya sesuai dengan yang tertulis dalam polis.

Baca juga: Manfaat dan Cara Klaim Asuransi Raksa, Ini Panduan Lengkapnya 

Baca terus berita fintech Indonesia dan kripto terkini hanya di duniafintech.com